在BrM-核心和BrM-边缘内，与癌症细胞相关的内皮细胞显示Ki67表达增加，令人想起微血管增殖（图2f）。 内皮细胞增殖似乎通过与CD8+T细胞的相互作用而受到抑制，这种作用对BrM核心具有特异性（图2h）。 脑癌由多种恶性肿瘤组成，这些恶性肿瘤要么来自大脑内部，要么来自从其他原发部位扩散的癌细胞。 代表这两类的最常见的癌症类型包括胶质母细胞瘤（约占成人所有原发性脑恶性肿瘤的50%）和脑转移瘤（BrM）（约占所有脑恶性肿瘤的90%），其中BrM最常见于黑色素瘤、肺或乳腺肿瘤。 除了手术之外，靶向肿瘤细胞的细胞毒性疗法（如立体定向放射疗法）通常是第一线治疗方法，但它们产生的益处很小，生存期超过2年的很少。 近几年，研究和临床试验更进一步发展，神经外科医生在临床诊疗时有了更多的治疗手段可供选择，患者也很大程度上缓解了病痛，拥有了更高的生存质量。
该研究发现的另一趋势证实，诊断年龄越小，总生存期越长，这一结果已在许多其他文献中反复证明。 多形性胶质母细胞瘤 每个多形性成胶质细胞瘤患者均应行术后常规放疗，也可合并应用化疗或免疫治疗。 近来有文献报道手术后即进行放疗，在放疗后每隔2个月化疗1次，同时予以免疫治疗，可使部分病人获得较长时间的缓解期。 多形性胶质母细胞瘤 脑水肿及术后高颅压可用脱水药物降低颅内压，糖皮质激素减轻脑水肿。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤的症状
然而，关于ETMR影像特征的总结报道样本较少，自2000至2015年间全世界ETMR报道不足100例，影像特征总结就更少。 通过对100例病例的回顾性分析显示，已经有一些发病特征对于ETMR的识别具有重要的参考价值，如ETMR主要见于小年龄组儿童（平均2岁左右），65%发病于幕上，额叶和顶叶多见，主要累及皮层；35%发生于幕下。 另外，少部分ETMR肿瘤可侵犯硬脑膜，早期即可有脊髓转移，甚至一开始就以脊髓受累发病。 该亚型最容易合并转移，在基因亚型中预后最差；Group4型（图13～15）是4种基因分型中发病率最高的一种亚型，约占35%。
减 少放射损伤根本在于预防，合理规划照射总剂量，分次量 及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。 脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿 瘤的总称。 随着病理学的发展和病理检测技术的进步，尤 其是二代测序、DNA 甲基化谱等组学技术的提高，胶质瘤的 遗传背景和发生发展机制逐渐清晰。 越来越多的分子标志 物被证明在胶质瘤的分类、分型、分级、预后和治疗方面 发挥着重要的作用19-22。 2021 年发布的第 5 版《WHO 中枢神 经系统肿瘤分类》整合了肿瘤的组织学特征和分子表型， 提出了新的肿瘤分类标准，重点推进了分子诊断在中枢神 经系统肿瘤分类中的应用。 这一分类是目前脑胶质瘤诊断 及分级的重要依据（表 4）。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤中靶向c-间充质-上皮转化因子（c-Met）的研究
在绝大多数组织和细胞类型中，BRAF 是 MEK/ERK 最为关键的激活因子。 BRAF 蛋白的主要磷酸化位点为 S364、S428、T439、T598 和 S601。 1.背景：06- 甲基鸟嘌呤 -DNA- 甲基转移酶 (06-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT) 定位于 lOq26, 编码一种修复 06_甲基鸟嘌呤的酶。 其启动子包括富含 97 个 CG 二核苷酸(cpG 位点)的 CpG 岛。
患者有临床症状表现后，就诊时最常做的检查包括头颅CT与磁共振（MRI）。 多形性胶质母细胞瘤 胶质瘤在CT上，往往表现为脑内、低信号的病变；低级别胶质瘤一般无瘤周水肿，高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿。 此外，CT在发现是否有肿瘤出血以及钙化，优于磁共振。 瘤卒中发生的出血，在CT上表现为高信号，提示肿瘤的恶性程度较高。 多形性胶质母细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤 肿瘤伴有钙化的发生，提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大。
多形性胶质母细胞瘤: 病理症状
我们分析了7例经活检证实的多个多发性GBM，记录临床资料，影像学特征，组织病理学和免疫组化分析及随访情况… 多形性胶质母细胞瘤的症状往往包括头痛，头晕和嗜睡，因为它们引起的大脑压力增加。 随着时间的推移，症状甚至可能类似于身体一侧无力的中风，视力变化，以及记忆回忆困难。 对于中、重度焦虑或抑郁患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。
近年来为寻找更有效的GBM治疗靶点，针对GBM发病机制的研究已取得一定成果。 另一重要发现是对于肿瘤干细胞的认知，即认为GBM中的一部分胶质瘤干细胞（glioblastoma stem cells，GSCs）是GBM生长及复发的根源。 研究指出，GBM的生长发展以及对放、化疗的抵抗作用均与GSCs密切相关。 GSCs的状态受多个信号通路调控，包括EGFR，Notch，Wnt，Shh等[5-6]。 弥漫性中线胶质瘤是指发生于丘脑、脑干和脊髓的中 线结构胶质瘤。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤晚期症状是什么
对于病变范围广泛或恶性程度高的肿瘤可尽可能多切除肿瘤及非功能区脑组织行内减压，同时去骨瓣外减压。 肿瘤好发于大脑半球白质内，浸润性生长，外观呈半球形分叶状，大多数肿瘤境界不清，少数肿瘤因生长迅速而使周围组织受压出现软化和水肿，表现“假包膜”现象，可被误以为境界清楚，其实肿瘤已超出边界浸润生长。 肿瘤可侵犯皮质并可与硬膜粘连，或可突入脑室及深部结构。 由于肿瘤浸润性扩张，多形性成胶质细胞瘤常表现为多中心生长。
- 现有的治疗方案只能适度延长生存期，只有一小部分患者通过目前的标准护理治疗得以治愈。
- 脑胶质母细胞瘤是恶性程度最高的脑胶质瘤，就全身所有的肿瘤而言，脑胶质母细胞瘤的死亡率位于第三位，仅次于胰腺癌和肺癌。
- I类激酶是研究最多的；它们是调节和催化亚单位的异二聚体。
- 前神经元型的发生率较低，有少突胶质细胞的特性，主要发生在继发性 GBM 年轻患者中，其主要特点是 IDH 突变、TP53 基因突变和 lp/19q 杂合性缺失、PDGFR-A 改变、10 号染色体缺失和 7 号染色体扩增。
- 随着知识的拓展，这种整合诊断的方法将使肿瘤分型具有更大的弹性。
- 增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影，常有强化伴卒中、坏死及囊变（图3-2）。
- 多模态 MRI 对于脑胶质瘤的鉴别诊断、 确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发 等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。
该病毒通过瘤内灌注输入，用人2型鼻病毒替代其自身的核糖体进入位点以减轻神经毒性。 由于CD155这一脊灰病毒表面受体在肿瘤细胞表面表达增加，GBM细胞对该病毒的摄取明显增加。 GBM患者在其疾病过程中经常出现显著恶化的神经功能症状，这不仅仅来源于肿瘤本身，也来源于治疗带来的毒性反应。 恶化的神经功能影响日常生活，导致工作能力丧失，常使患者需要更高级别的陪护和社会支持。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质瘤的晚期症状
以往的治疗包括对不能手术的肿瘤进行最大限度的手术切除加辅助放射治疗（RT）或初次RT。 在过去二十年中，替莫唑胺（TMZ）和一种称为肿瘤治疗场（TTF；Optune®；Novocure GmbH）的非侵入性设备已经证明了临床疗效并取得了改善的结果。 其他显示活性的治疗方案包括贝伐单抗、洛莫司汀、卡莫司汀、PCV（普鲁卡因嗪、洛莫司汀和长春新碱的组合），以及最近的多激酶抑制剂雷戈拉非尼，在最近的2期试验中显示其疗效优于洛莫司汀。 低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%，患者的发病年龄比高级别脑胶质瘤年轻，常位于或靠近重要功能区，如运 动、语言、视空间和记忆。 对于弥漫性低级别脑胶质瘤， 强烈推荐最大范围安全切除肿瘤（2、3级证据）。 新型手 术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率，减低 术后永久性神经功能障碍的发生率（2、3级证据）。
2016版WHO 诊断指南中还增加了一种新的WHOIV级胶质瘤，H3F3A或HIST1H3B/CK27M(H3-K27M)突变，弥漫中线胶质瘤。 除了IDH突变状态，在这两个亚型之间还有一些其他的基因表型差异（表2）。 比如IDH野生型GBM中常有EGFR扩增、TERT启动子突变、PTEN缺失。 MGMT启动子甲基化在IDH野生型GBM中占30-50%，可能提示较好的预后和对烷化剂化疗如TMZ的反应良好。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质瘤医院
另外，PET联 合MRI检查比单独MRI检查更有助于准确界定放疗靶区。 尽管目前靶向治疗的临床研究还没有看到显著的效果，但是利用精准的生物标志物筛选患者的策略将提高这些试验的成功几率。 对肿瘤分子生物学更深入的了解也将更好的指导联合治疗的方案选择。 创新的临床实验设计将有助于提高我们对这些新型靶向药物治疗作用的评估。 PI3K/mTOR通路改变常见于IDH野生型GBM，多为PTEN缺失、PIK3CA突变或PIK3R1突变。
EGFR 的扩增会导致 EGFRvⅢ成为截断体蛋白，从而不能绑定配体的短胞外区。 考虑到突变体特异性抗体的可靠性，可以用免疫组织化学方法评估 IDH 蛋白表达，若结果显示阳性，可以看作存在突变;若结果显示阴性，可以进一步检测 132 和 172 氨基酸的 IDHI 和 IDH2 序列来排除突变。 此外，IDH 突变在 GBM 年轻患者发生率较高，建议 50 岁以下的 GBM 患者首选检测。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤真实案例
高级别脑胶质瘤的MRI信号明显不均匀，呈混杂T1 /T2 信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位， 脑沟、脑池受压；肿瘤常沿着白质纤维播散。 增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影，常有强化伴卒中、坏死及囊变（图3-2）。 高级别脑胶质瘤CT表现为密度不均，以低密度和等密度的混杂密度为多。 增强表现为明显强化，呈现不规则的环状强化，强化的瘤壁上可见瘤结节。
胶质瘤几乎都是原位复发，全脑照射对于改善预后无明显作用。 此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。 必须指出，某些部位如大脑前1/3，颞叶前部或枕叶的肿瘤可以长期、甚至始终不出现定位症状，而仅表现颅内压增高。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质瘤手术
目前认为，诱发肿瘤发生的因素多种多样，包括：遗传因素、物理因素、化学因素和生物学因素（致癌病毒）等。 MGMT的关键功效是在TMZ导致肿瘤干细胞DNA损伤以前反转TMZ对DNA的甲基化功效，它能够立即从鸟嘌呤O6… ④绿色植物类药：包含长春碱、喜树碱和鬼臼毒类药，该类药品归属于细胞周期非特异化疗药物，功效在微管蛋白，诱发细胞的增殖中后期间断并阻拦汇聚，多用以PCV化疗方案的构成部分。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤病因
胶质母细胞瘤与其它脑癌一样会导致癫痫、恶心、呕吐、頭疼和轻偏瘫。 其中最重要的症状是不断恶化的记忆、性格或者神经衰退。 具体症状要由肿瘤出现的部位决定，而不是由肿瘤的种类决定。 一般这些症状很快就会出现，但是偶然也有一些肿瘤要达到相当大的规模后才会产生症状。 胶质母细胞瘤是恶性程度最高的星形细胞肿瘤，由分化差的肿瘤性星形细胞构成。 组织学特征包括：细胞多形性，核不典型，高分裂活性，血管血栓形成，微血管增生和坏死。
多形性胶质母细胞瘤: 胶质母细胞瘤是什么
如何在整合了分子基因型的弥漫型胶质瘤分类和分级诊断中继续发挥作用，并找到合适的影像学标记物对IDH基因突变亚型做出预测，是影像医学发展目前亟待解决的问题。 2016 CNS WHO 肿瘤分级标准依旧以组织学为基础。 但是随着对基因信息的深入了解，将来弥漫型胶质瘤的WHO分型对组织学信息的依赖可能会逐渐降低。 目前，联合了组织表型和基因型的2016 CNS WHO 肿瘤分类正全面进入整合诊断时代。 但在一些无法进行分子诊断检测的医学中心，一些肿瘤类型可归为无特殊指定（not otherwisespecified，NOS），主要指没有足够的信息分类到更特定病种的肿瘤。
多形性胶质母细胞瘤: 目前的治疗方案
其他不良反应有深静脉血栓形成、肺栓塞、晕厥、高血糖等。 减轻症状， 尽可能让患者保持身体上的舒适，是在心理、社会等其他 层面对患者进行照顾的基础。 （8）康复工程：对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡 障碍，可以通过康复工程制作各种辅助器具，以改善患者 的日常生活能力。 如：用佩戴踝足矫形器来改善足下垂， 用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面 从而降低步行或站立时的跌倒风险等。 室管膜肿瘤术后３周，需行全脑全脊髓 MRI 和脑脊液 脱落细胞学检查，无脑和脊髓肿瘤播散证据者，选择局部 放疗，反之则推荐全脑全脊髓放疗（3 级证据）102, 103。 放射治疗通常是在明确肿瘤病理后，采用 6～10MV 直 线加速器，常规分次，择机进行，立体定向放射治疗不适 用于脑胶质瘤的初治。
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黄栌（Cotinus coggygria）的主要成分是黄酮类化合物，具有多种生物活性，如保肝作用。 山竹子（Garcinia mangostana L.）的果皮可以当作一种传统中药。 从山竹子果皮中分离出的α-倒捻子素、β-倒捻子素和γ-倒捻子素对于人类结肠癌具有明显的抑制作用，并在移植了转移性乳腺癌的小鼠模型中也表现出抗转移活性。 从山竹子的果皮中分离和提纯的γ-倒捻子素是杂氧蒽酮衍生物，具有抗GBM活性。 临床前试验证明甲苯咪唑具有抗GBM作用，对大脑具有良好的渗透性，相较于长春新碱可更好地延长动物的存活时间，且有较长时间临床安全用药记录。
脑胶质瘤替莫唑胺同步放化疗后假性进展发生 多形性胶质母细胞瘤 率明显增高，其本质就是早期放射性坏死。 放疗最严重的 晚期反应是放射性坏死，发生率约为 3%～24%。 放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似，如 初始症状的再次出现，原有的神经功能障碍恶化和影像学 上出现进展且不可逆的强化病灶，其周围有相关水肿。
这里，我们主要集中关注GBM治疗中免疫治疗及靶向治疗的现状及未来发展方向（图3）。 在标准的同步放化疗加辅助化疗方案后，大部分患者在6个月内复发。 目前没有标准的二线全身治疗方案，通常都是使用烷化剂化疗方案。 洛莫司汀、卡莫司汀和再次使用TMZ都是常用的选择方案，但是获益都较少，只有MGMT启动子甲基化患者更可能获益。 挽救化疗使用丙卡巴嗪、洛莫司汀及长春新碱的联合方案，可能有一定获益，但是毒性巨大。 总的来说，个性化化疗药物或方案的数据质量不佳，难以在不同研究之间进行比对。
多形性胶质母细胞瘤: 手术
国内目前尚无确切的流行病学数据，国外 报道：儿童发病高峰6～7岁，成人20～50岁，没有明显 性别差异，治疗困难，预后极差。 研究替莫唑胺、放疗、1p/19q 联合缺失三 者关系的２项大型临床随机试验正在进行，中期结果显示：对于无 1p/19q 联合缺失者，放疗联合12个周期替莫唑胺 化疗，显著改善患者生存期。 IDH 野生型伴或不伴 TERT 启动子区突变患者，临床预后最差，应提高放化疗强度， 在2级胶质瘤中也同样存在这样的现象。 在世界卫生组织对胶质瘤的分级中，分为Ⅰ到Ⅳ级，分级越低，恶性程度越低，分级越高，恶性程度也就越高，也就是Ⅰ级胶质瘤是恶性程度最低的胶质瘤，而Ⅳ级胶质瘤是恶性程度最高的胶质瘤，也就是我们所说的胶质母细胞瘤。
多形性胶质母细胞瘤: 血管生成在GBM中的作用
虽然如此，因为绝大多数复发病灶位于既往照射过的脑组织范围内，因此有回顾性分析的证据支持立体定向放射（SRS）和短程超分割SRS可以改善预后。 超分割SRS可能降低放射性坏死的发生风险，但是目前仍缺乏其与SRS的直接对照研究。 目前对于剂量分割模式、靶区剂量和立体定向系统也没有统一的标准。 再程放疗联合全身治疗，尤其是贝伐单抗，已有前瞻性研究显示可能降低放射性坏死发生率。 在肿瘤切除后的瘤腔内使用洛莫司汀聚合物缓释贴片也被证实可用于初发和复发GBM，这也是可以考虑的治疗方案。 然而其对生存的影响仍缺乏有力的前瞻性研究，尤其是对于接受手术和标准放化疗治疗的新诊断GBM。